2023年3月27日、「潰瘍性大腸炎」を対象疾患とするオンボー（ミリキズマブ）が承認されました！
日本イーライリリー｜ニュースリリース
基本情報
| 製品名 | ①オンボー点滴静注300mg ②オンボー皮下注100mgオートインジェクター/100mgシリンジ |
| 一般名 | ミリキズマブ（遺伝子組換え） |
| 製品名の由来 | 特になし |
| 製造販売 | 製造販売：日本イーライリリー（株） 販売：持田製薬（株） |
| 効能・効果 | ①中等症から重症の潰瘍性大腸炎の寛解導入療法（既存治療で効果不十分な場合に限る） ②中等症から重症の潰瘍性大腸炎の維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る） |
| 用法・用量 | ①通常、成人にはミリキズマブ（遺伝子組換え）として、 1回300mgを4週間隔で3回（初回、4週、8週）点滴静注する。 なお、12 週時に効果不十分な場合はさらに1回300mgを 4週間隔で3回（12週、16週、20週）投与することができる。 また、ミリキズマブ（遺伝子組換え）皮下投与用製剤による維持療法中に 効果が減弱した場合には、1回300mgを4週間隔で3回点滴静注することができる。 ②ミリキズマブ（遺伝子組換え）点滴静注製剤による導入療法終了4週後から、 通常、成人にはミリキズマブ（遺伝子組換え）として1回200mgを4週間隔で皮下投与する。 |
| 収載時の薬価 | 点滴静注300mg：192,332円 皮下注100mgオートインジェクター：126,798円 皮下注100mgシリンジ：126,798円 |
| 発売日 | 2023年6月21日（HP） |
類薬には同じく潰瘍性大腸炎に使用されているステラーラ（ウステキヌマブ）があります。ステラーラとは阻害するILの種類が異なりますので、違いについても解説していきます！
オンボーの作用機序的にはIL-23のp19サブユニットを特異的に阻害するため、乾癬領域で使用されている
と同じです。
今回は潰瘍性大腸炎とオンボー（ミリキズマブ）の作用機序、根拠となったエビデンスについてご紹介します。
目次（クリック可）
潰瘍性大腸炎とは
潰瘍性大腸炎は炎症性腸疾患（炎症を伴う腸疾患）の1つであり、大腸の粘膜に炎症が起き、ただれたり、潰瘍が発生する疾患です。
好発年齢は10歳代後半～30代前半で、比較的若年者にみられます。
主な自覚症状としては、粘血便、下痢、腹痛などの症状が持続的かつ反復的にみられ、症状が悪化すると体重減少や発熱など、全身の症状が起こることもあるようです。
特に初期症状としては粘血便が多いとされています。
潰瘍性大腸炎の多くは、寛解（症状が落ち着いている状態）と再燃（症状が悪化している状態）を繰り返します。
長い経過のなかでは、徐々に病気が進行し、重大な合併症を引き起こすこともあり、さらに、長期間罹患していると、大腸がんの発現率も高くなると言われています！！
潰瘍性大腸炎の原因
明確な原因は未だ不明とされていますが、
- 免疫異常等の遺伝因子
- 食習慣等の環境因子
- ストレス等の心理学的因子
が複雑に関与して発症すると考えられています。
何らかの自己免疫異常によって、免疫細胞（白血球）が自分自身の大腸粘膜を「異物」としてみなして攻撃してしまうことで大腸粘膜に炎症が引き起こされます。
そして潰瘍性大腸炎の発生原因は未だ不明とされていますが、炎症性疾患であることから、炎症サイトカインであるTNFαや各IL（インターロイキン）が関わっていると考えられています。
特に、潰瘍性大腸炎では腸の抗原提示細胞（マクロファージなど）によるTNF-αや、IL-12およびIL-23の分泌が増加していることが知られています。
潰瘍性大腸炎の治療
潰瘍性大腸炎は、その病状により、「軽症」「中等症」「重症」に分類されています。
潰瘍性大腸炎は原因が不明なため、腸管の炎症が活動な状態（活動期）を抑えて症状を鎮め、寛解の状態（寛解期）を維持することが治療の主な目標です。
治療は薬物療法が主体となりますが、薬物療法が有効でない場合や腸閉塞、穿孔などの合併症では外科治療や血球成分除去療法などが行われることもあります。
潰瘍性大腸炎の薬物療法は、活動期の炎症を抑えて落ち着かせ寛解に持ち込む「寛解導入療法」と、寛解を長期に維持して再燃を防ぐ「寛解維持療法」の2つに分けられます。
初期に行う主な薬物療法は、以下の薬剤があり、重症度によって適宜併用して用います。1-2)
- 5-アミノサリチル酸製剤（5-ASA製剤）：メサラジン、サラゾスルファピリジン
⇒寛解導入療法・寛解維持療法共に使用可能 - 副腎皮質ホルモン：ブレドニゾロン、ブデソニド
⇒寛解導入療法に使用可能 - 免疫調整薬：アザチオプリン、6-メルカプトプリン
⇒寛解維持療法に使用可能
最近では5-ASA製剤の治療歴がある中等症の潰瘍性大腸炎の寛解導入療法にカログラ（カロテグラスト）が使用できるようになりました。
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カログラ（カロテグラスト）の作用機序【潰瘍性大腸炎】
続きを見る
2023年には、軽症～中等症に使用するブデソニドの経口DDS製剤のコレチメント錠も登場しました！軽症から使用できるため、カログラより先行して使用できると思われます。
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コレチメント（ブデソニド）の作用機序：レクタブルとの違い【潰瘍性大腸炎】
続きを見る
また、上記の標準治療薬剤を使用しても症状が改善しない場合、「難治」とされ、以下のような生物学的製剤（抗TNFα抗体製剤）の使用が検討されます。
- レミケード点滴静注（一般名：インフリキシマブ）
- ヒュミラ皮下注（一般名：アダリムマブ）
- シンポニー皮下注（一般名：ゴリムマブ）
- エンタイビオ点滴静注（一般名：ベドリズマブ）
- ステラーラ（一般名：ウステキヌマブ）
今回ご紹介するオンボーはまだ上記の治療指針には掲載されていませんが、他の生物学的製剤と同様に難治性で中等症から重症の潰瘍性大腸炎に対して使用しますね。
IL-12とIL-23の構造
IL-12はp40サブユニットとp35サブユニットと呼ばれるタンパク質から構成されています。
IL-23はp40サブユニットとp19サブユニットと呼ばれるタンパク質から構成されています。
オンボー（ミリキズマブ）の作用機序
オンボーは抗IL-23 p19サブユニットモノクローナル抗体製剤です。
IL-23の作用が阻害されることでIL-23による炎症反応を抑制すると考えられています。
潰瘍性大腸炎に使用するステラーラは、IL-12とIL-23に共通する「p40サブユニット」を特異的に認識して結合する抗体で、IL-12とIL-23を共に阻害します。
感覚的にはより広い範囲のILを阻害した方が効果が高そうな印象がありますが、他疾患の乾癬領域では、IL-12とIL-23を共に阻害するよりも、IL-23のみを阻害した方が効果が高いことが示されています。3)
エビデンス紹介：LUCENT-1試験
根拠となった臨床試験（LUCENT-1試験）をご紹介します。4)
本試験は少なくとも1つ以上の従来の薬物療法または抗TNFα抗体薬による治療にも関わらず、中程度から重度の活動期潰瘍性大腸炎患者さんを対象に、オンボー群とプラセボ群を直接比較する第Ⅲ相臨床試験です（寛解導入試験）。
主要評価項目は「Mayo scoreを用いた投与12週時の改善率」とされ、結果は以下の通りでした。
| プラセボ群 | オンボー群 | |
| 改善率 | 13.3% | 24.2% |
| p=0.00006 | ||
| 便意切迫感に関するNRSの ベースラインからの変化量 |
-1.6 | -2.6 |
| p<0.001 | ||
主要評価項目はもちろん達成されているのですが、注目すべきは副次評価項目の「便意切迫感」の改善についです。
これまでの生物学的製剤では評価項目にされたことはなく、今回、オンボーのために独自に開発した評価スケールとのことで、オンボー群で有意な改善が認められていました。
本試験に続いて、維持療法を検証するLUCENT-2試験4)が実施され、こちらもプラセボと比較して有意な改善が認められています。
副作用
1～5%未満の副作用として、頭痛などが報告されています。皮下注製剤では注射部位反応も報告されていました。
重大な副作用としては、
- 重篤な感染症
- 重篤な過敏症
が挙げられていますので、特に注意が必要です。
用法・用量、在宅自己注射
＜寛解導入療法＞
通常、成人にはミリキズマブ（遺伝子組換え）として、1回300mgを4週間隔で3回（初回、4週、8週）点滴静注します。
なお、12 週時に効果不十分な場合はさらに1回300mgを4週間隔で3回（12週、16週、20週）投与することもできる。
また、ミリキズマブ（遺伝子組換え）皮下投与用製剤による維持療法中に効果が減弱した場合には、1回300mgを4週間隔で3回点滴静注することができます。
＜維持療法＞
ミリキズマブ（遺伝子組換え）点滴静注製剤による導入療法終了4週後から、通常、成人にはミリキズマブ（遺伝子組換え）として1回200mgを4週間隔で皮下投与します。
現時点で在宅自己注射は不可です。
収載時の薬価
収載時（2023年5月24日）の薬価は以下の通りです。
- オンボー点滴静注300mg：192,332円（1日薬価：6,869円）
- オンボー皮下注100mgオートインジェクター：126,798円（1日薬価：9,057円）
- オンボー皮下注100mgシリンジ：126,798円（1日薬価：9,057円）
算定の根拠については、以下で解説しています。
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-
【新薬：薬価収載】11製品（2023年5月24日）
続きを見る
まとめ・あとがき
オンボーはこんな薬
- 抗IL-23 p19モノクローナル抗体製剤で、IL-23の働きを抑制する
- 4週間毎に皮下注投与する
近年、潰瘍性大腸炎の領域は生物学的製剤（例：エンタイビオ）や経口治療薬（JAK阻害薬）などの開発が活発です。
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JAK阻害薬の一覧表（経口7製品）と作用機序のまとめ
続きを見る
これまで治療選択肢が少なかったことから、選択肢が増えることは朗報ではないでしょうか。
オンボーは抗TNFα抗体薬やエンタイビオで効果不十分な場合でも治療効果が期待されているのが特徴ですね。
以上、今回は潰瘍性大腸炎とオンボー（ミリキズマブ）の作用機序、根拠となったエビデンスについてご紹介しました。
引用文献・資料等
- 潰瘍性大腸炎・クローン病診断基準・治療指針 令和4年度 改訂版
- 日本消化器病学会ガイドライン：炎症性腸疾患(IBD)
- ultIMMa-1試験・ultIMMa-2試験：Lancet. 2018 Aug 25;392(10148):650-661.
- LUCENT-1試験・LUCENT-2試験：N Engl J Med 2023; 388:2444-2455
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