ケレンディア（フィネレノン）の作用機序・特徴【糖尿病合併CKD】

2025年12月3日、薬事審議会・医薬品第一部会にてケレンディア錠（フィネレノン）の効能・効果に「慢性心不全」を追加することについて審議される予定です！

バイエル薬品｜ニュースリリース

現時点では慢性心不全は未承認のためご注意ください。

製品名	ケレンディア錠10mg・20mg
一般名	フィネレノン
製品名の由来	Cardio、Renal、Diabetesに由来する造語
製造販売	バイエル薬品（株）
効能・効果	●2型糖尿病を合併する慢性腎臓病。ただし、末期腎不全又は透析施行中の患者を除く ●慢性心不全。ただし、慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る？
用法・用量	通常、成人にはフィネレノンとして以下の用量を1日1回経口投与する。（詳細）
収載時の薬価	10mg：149.10円 20mg：213.10円
発売日	2022年6月2日新発売（HP）

 

ケレンディアは、2022年3月28日に「2型糖尿病を合併する慢性腎臓病」を対象疾患として承認された新規の非ステロイド型のアルドステロン拮抗薬（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）です。

 

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）と言えば、高血圧症で使用されている

• アルダクトンA（スピロノラクトン）
• セララ（エプレレノン）
• ミネブロ（エサキセレノン）

が有名ですよね。

 

ケレンディアは高血圧症ではなく、2型糖尿病を合併する慢性腎臓病の治療薬として開発されました！というのも、糖尿病ではしばしばアルドステロンやMR受容体が過剰に活性化されていて、それによる臓器障害が引き起こされると考えられているからです。

 

 

今回は糖尿病による慢性腎臓病や慢性心不全のメカニズムと、ケレンディア（フィネレノン）の作用機序とエビデンスについて紹介していきます！

 

慢性腎臓病（CKD）

慢性腎臓病（CKD：chronic kidney disease）は、腎障害が慢性的に持続する疾患の全体を意味するもので、以下の場合、CKDと確定診断されます。¹⁾

• 尿異常（蛋白尿）、画像診断・血液所見・病理所見等で腎障害の存在が明らか
• GFRが60（mL/分/1.73㎡）未満

※GFR：「糸球体ろ過量」のことで、腎機能の指標です。

 

CKDのリスク因子としては、以下ですね。

• 高血圧
• 糖尿病
• 脂質異常症（高脂血症）
• 喫煙
• メタボリックシンドローム

 

特に糖尿病患者さんでは約40%がCKDを発症すると言われていますよー！²⁾

 

また、2型糖尿病患者さんの中には、しばしば顕性アルブミン尿を伴わないままGFRが低下することが知られていて、このような非典型的な糖尿病関連腎疾患を含む概念として「糖尿病性腎臓病：Diabetic kidney disease（DKD）」という新しい定義が提唱されました。¹⁾

 

 

今回ご紹介するケレンディアは2型糖尿病を合併するCKDの適用を有しているため、DKDや糖尿病性腎症（DN）に対しても使用可能です。

 

糖尿病の疾患については別記事で解説していますので、併せてご確認ください♪フォシーガは糖尿病とCKDの両適応を有していますので、参考になると思います。

 

さて、CKDの初期はほとんど無症状のため徐々に腎機能が低下していきます。

 

腎臓は老廃物の排泄や骨代謝、造血器機能調節といった様々な役割を担っているので、CKDによって腎機能低下が進行してしまうと、

• 尿毒症
• 高血圧
• 浮腫
• うっ血性心不全
• 腎性貧血
• 出血

といった様々な症状が現れます。

 

従って、早期からリスク因子である原疾患の治療（例：糖尿病に起因する場合は糖尿病の治療）の他、症状に対する対処療法と共に、生活習慣改善が重要です！

DKDの場合、高血圧状態になることも多いため、ループ利尿薬の他、ARB（アンジオテンシンⅡ受容体阻害薬）・ACE阻害薬などのRA（レニン－アンジオテンシン）系阻害薬を使用することがあります。

 

ちなみに、CKDの症状の一つである腎性貧血に対しては

• エリスロポエチン製剤：ネスプ（ダルベポエチン）等
• HIF-PF阻害薬：エベレンゾ（ロキサデュスタット）等

が使用されます。

エベレンゾ（ロキサデュスタット）の作用機序：類薬との比較・違い【腎性貧血】

続きを見る

 

 

心臓と血液循環

ご存知の通り、心臓は大きく4つの部位（右心房・右心室・左心房・左心室）に分かれていて、通常、成人の心臓は以下の図のような流れで血液が循環しています。

 

 

このように心臓は血液を肺や全身に送る際のポンプとしての役割を担っています。

 

心不全の症状と分類

心臓の器質的もしくは機能的な障害によって、心臓のポンプ機能が低下して十分な血液を送り出すことができなくなった状態を「心不全」と呼んでいます。

 

その結果、肺や全身の静脈に血が溜まり、うっ血による症状が主体となります。従って、心不全のことを「うっ血性心不全」と呼ぶこともあります。

用語解説：静脈に血が溜まることを「うっ血」と呼びます。

 

心不全は進行速度や緊急性に応じて以下に分類されますが、薬物治療が関係するには慢性心不全ですので、今回は慢性心不全を中心に解説します。

• 急性心不全：急激に進行し、治療に緊急性を要する
• 慢性心不全：無症状状態が長期間続き、徐々に進行する

 

このような心不全の原因のほとんどは心室（左心室and/or右心室）の異常です。

 

 

左心不全と症状

原因が左心室にあるものを左心不全と呼びます。

左心室から大動脈に血液を送りにくくなるため、大動脈血流量が低下し、

• 低血圧
• 冷汗
• 乏尿（尿量の低下）
• チアノーゼ

といった症状が現れます。

 

 

左心不全はそのまま放置しておくと、続いて右心不全が起こることもあると言われています（両心不全）。

 

右心不全と症状

原因が右心室にあるものを右心不全と呼びます。

右心室から肺動脈に血液を送りにくくなるため、肺動脈血流量が低下し、二酸化炭素と酸素の交換がうまくいかなくなります。

 

 

心不全の分類

多くの場合、左心不全（左心室機能障害）が関与していて、治療や評価も左心機能がどうかによって変わってきます。

従って、国内のガイドラインでは左室駆出率（LVEF）に応じた分類が行われています。³⁾

 

 

分類	LVEF
LVEFの低下した心不全（HFrEF）	40%未満
LVEFの保たれた心不全（HFpEF）	50%以上
LVEFが軽度低下した心不全（HFmrEF）	40％以上 50%未満

 

多くの場合はHFrEF（LVEFの低下した心不全）とHFpEF（LVEFの保たれた心不全）ですね。

 

 

心不全の治療

心不全の治療³⁾は、

• HFrEF（LVEFの低下した心不全）
• HFpEF（LVEFの保たれた心不全）

で分かれていますが、基本は体液量を減らしたり、血圧を低下させたりすることで心臓への負荷を軽減させます。

 

主に使用される薬剤は、

• ACE阻害薬・ARB
• ARNI（Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor）：エンレスト
• β遮断薬
• ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）
• SGLT2阻害薬：フォシーガなど

で、特にHFrEFでは4種類の薬剤（ARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬）を中心に低用量で同時もしくは順次開始することが推奨されています。³⁾

2025年改訂版 心不全診療ガイドライン

 

心不全治療の中心となる「素晴らしい4剤」という意味を込めて、「fantastic four」と言われていますね。

Rapid evidence-based sequencing of foundational drugs for heart failure and a reduced ejection fraction｜Eur J Heart Fail. 2021 Jun;23(6):882-894.

 

 

参考までに、HFrEF患者さんでは洞調律どうちょうりつでの安静時心拍数が70拍/分を超えると死亡や入院のリスクが高まることが知られています。⁴⁾

 

 

 

そのため、国内・海外のガイドライン^3-4)では、ACE阻害薬（またはARB）、MRAを行っても安静時心拍数が70拍/分を超えている場合、心拍数を低下するためにコララン（イバブラジン）が推奨されています。

コララン（イバブラジン）の作用機序・特徴【心不全】

続きを見る

 

続いて、ケレンディアの関与するレニン－アンジオテンシン系とアルドステロンについて説明します。

レニン－アンジオテンシン系は高血圧でよく用いられる概念ですが、糖尿病やCKDでも活性化しているため、重要ですよ～。⁵⁾

 

レニン－アンジオテンシン系とアルドステロン

体内には、血圧や体液バランスを保つために「レニン－アンジオテンシン系（RA系）」と呼ばれる調節機構があります。

レニン－アンジオテンシン－アルドステロン（RAA）系と言うことも

 

腎臓の糸球体の壁には傍糸球体装置と呼ばれる部位があり、血圧を感知して、レニンと呼ばれる物質の分泌を調節しています。

 

 

 

アルドステロンは腎臓の遠位尿細管に存在しているミネラルコルチコイド（MR）受容体に作用し、水の再吸収を促進させることで血圧上昇効果を有しています。血圧が上昇すると、心臓や腎臓に負荷が掛かり、その機能の低下に繋がってしまいます。

 

さらに腎臓や心臓にも存在している同受容体に作用することで、様々なメカニズムによって腎障害・心障害が引き起こされると考えらえています。

 

 

ケレンディア（フィネレノン）の作用機序・特徴

ケレンディアは尿細管および各組織に存在しているミネラルコルチコイド（MR）受容体を選択的に遮断する非ステロイド型の薬剤です。

尿細管に作用することで体液貯留量が減少し、腎臓・心臓の負荷が軽減され、加えて組織のMR受容体が遮断されることで臓器障害が抑制されると考えられています。⁶⁾

 

 

昔のMR受容体拮抗薬はステロイド型（例：アルダクトン、セララ）で、特に第一世代のアルダクトンはMR受容体への選択性が低く、性ホルモン受容体等にも作用してしまうため、男性の女性化乳房、陰萎、月経痛などの副作用が懸念されていました。

その後、MR受容体選択性を高めた第二世代のセララが登場し、上記の副作用が少なくなりましたが、それでもしばしば発現します。

 

ケレンディアはよりMR受容体選択性を高めた非ステロイド型という特徴があるため、女性化乳房等の副作用の軽減が期待できるのではないでしょうか。

 

CKDのエビデンス紹介：FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD

根拠となった代表的な臨床試験は以下の2つの第Ⅲ相臨床試験です（いずれもプラセボと比較）。

 

いずれの臨床試験もケレンディア群で有意な改善が得られていますが、今回は代表例としてFIDELIO-DKDをご紹介します。⁷⁾

 

本試験は2型糖尿病を合併するCKD患者さん（CKD治療のためACE阻害薬やARBを使用）を対象に、標準治療に加えてケレンディアとプラセボを比較する第Ⅲ相臨床試験です。

併用薬剤の内訳：ACE阻害薬34.2％、ARB65.7％、利尿薬56.6％、スタチン系薬剤74.3％、カリウム低下薬2.4%、血糖降下薬（インスリン製剤64.1％、GLP-1受容体作動薬6.9％、SGLT2阻害薬4.6％）

 

主要評価項目は「腎不全＋eGFRの40％以上の持続的低下＋腎臓死」の複合アウトカムとされ、結果は以下の通りでした。

	ケレンディア群	プラセボ群
主要評価項目 （腎不全＋eGFRの40％以上の持続的低下＋腎臓死）	17.8％	21.1％
	HR 0.82［95％CI:0.73-0.93］、 p=0.001
副次評価項目 （心血管死＋非致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中＋心不全による入院）	13.0％	14.8％
	HR 0.86［95％CI:0.75-0.99］、 p=0.03

 

いずれの評価項目でも有意にケレンディア群で改善している結果ですね！

 

ただし、添付文書の「効能又は効果に関連する注意」には以下の記載があるため、日本人での治療効果については解釈が分かれるところかもしれませんね。

 

慢性心不全のエビデンス紹介：FINEARTS-HF試験

慢性心不全の根拠となった臨床試験（FINEARTS-HF試験）をご紹介します。⁹⁾

本試験は、LVEF（左室駆出率）が40％以上の慢性心不全患者さん（6,001例）を対象に、通常治療に加えてケレンディアを投与する群とプラセボを投与する群を比較した国際共同第Ⅲ相臨床試験です。

 

主要転帰イベントは、「総心不全増悪イベント（心不全による予期せぬ初回または再入院、あるいは緊急受診と定義）」および「心血管系の原因による死亡」の複合とされ、結果は以下の通りでした。

	ケレンディア群	プラセボ群
主要転帰イベントの複合	1,083件	1,283件
	率比=0.84（95％CI:0.74-0.95）、 p＝0.007
総心不全増悪イベント	1,024件	842件
	率比=0.82（95％CI:0.71-0.94）、 p＝0.006
心血管系の原因による死亡	8.1％	8.7％
	HR=0.93（95％CI:0.78-1.11）

 

 

副作用

1%以上に認められる副作用として、低血圧や糸球体ろ過率減少が報告されています。

 

また、重大な副作用としては

• 高カリウム血症（8.8%）

が挙げられていますので特に注意が必要です。

 

 

用法・用量

通常、成人にはフィネレノンとして以下の用量を1日1回経口投与します。

 

 

収載時の薬価

収載時（2022年5月25日）の薬価は以下の通りです。

• ケレンディア錠10mg：149.10円
  
• ケレンディア錠20mg：213.10円

 

算定根拠については以下をご参考ください。

【新薬：薬価収載】14製品（2022年5月25日）

続きを見る

 

MRAの一覧：アルダクトン、セララ、ミネブロとの違い・比較

MR受容体拮抗薬（MRA）には現在、

• アルダクトンA（スピロノラクトン）：第一世代
• セララ（エプレレノン）：第二世代
• ミネブロ（エサキセレノン）：第三世代

があり、いずれも高血圧症を中心とした適応症です。以下の記事で上記3製品についてまとめています。

ミネブロ（エサキセレノン）の作用機序・特徴：セララとの違い【高血圧】

続きを見る

 

ケレンディアはミネブロと同じく第三世代ですが、糖尿病性腎臓病を対象とする初のMRAです。

 

参考までに適応症や用法、禁忌項目等の比較一覧表についてまとめてみました♪

 

まとめ・あとがき

 

2型糖尿病を合併するCKDは、これまで利尿薬や糖尿病治療薬が中心でしたが、新たな治療選択肢としてケレンディアが登場したことは朗報だと思います！

 

 

以上、今回は糖尿病による慢性腎臓病のメカニズムと慢性心不全の概要、そしてケレンディア（フィネレノン）の作用機序とエビデンスについて解説しました！