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2020年9月25日、トルツ皮下注80mgオートインジェクター（イキセキズマブ）の適応症に「既存治療で効果不十分なX線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎」を追加することが承認されました！
その後、2022年9月26日には注射部位疼痛の軽減を目的とした添加剤変更品（クエン酸塩を含まない）が承認されています（承認のニュースリリース）。
トルツ皮下注は既に以下の効能・効果を有していましたが、体軸性脊椎関節炎にも適応が拡大されましたね。
- 既存治療で効果不十分な尋常性乾癬、乾癬性関節炎、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症
- 既存治療で効果不十分な強直性脊椎炎
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コセンティクス（セクキヌマブ）の作用機序【乾癬/強直性脊椎炎】
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今回は乾癬・強直性脊椎炎とトルツ（イキセキズマブ）の作用機序についてご紹介します。
皮膚のターンオーバー
通常、皮膚は外からの刺激・乾燥等を防御したり、細菌・ウイルスの侵入を防ぐといった免疫機能を司っています。
構造としては、表面から順に、
- 表皮
- 真皮
- 皮下組織
の3層に分かれています。
また、表皮はさらに
- 角質層
- 顆粒層
- 有棘層
- 基底層
の4層から構成されています。
皮膚はその機能を保つため、基底層で常に新しい細胞が作られています。
基底層で新しくできた細胞は徐々に角層へと押し上げられ、最終的には垢となって剥がれ落ちます。
このような皮膚の細胞サイクルを「ターンオーバー（分化）」と呼び、通常、約28～40日サイクルで繰り返されています。
乾癬とは
乾癬の患者さんでは、慢性の炎症を伴う何らかの原因で上記のターンオーバーのサイクルが4～5日と極端に短くなっています。
そのため、皮膚が盛り上がったような状態（“肥厚”と呼びます）になり、赤い発疹（“紅斑”と呼びます）を伴うことを特徴とします。
また、皮膚の一部がかさかさになって剥げ落ちる（“落屑”と呼びます）こともあります。
乾癬の分類
乾癬は5つの種類に分類されていますが、約9割は「尋常性乾癬」です
- 尋常性乾癬
- 乾癬性関節炎
- 滴状乾癬
- 乾癬性紅皮症
- 膿疱性乾癬
乾癬性紅皮症や膿疱性乾癬は非常に稀ですが、発症すると症状が厳しいため、重症になることが多いです。
今回ご紹介するトルツ（イキセキズマブ）は、上記の「尋常性乾癬」、「乾癬性関節炎」、「乾癬性紅皮症」、「膿疱性乾癬」に使用できます。
乾癬の原因
明確な原因は不明確ですが、
- 遺伝的素因
- 環境要因（ストレス、食生活、肥満等）
などによって、免疫機能が異常になることで発症すると考えられています。
何らかの原因によって、マクロファージ等が産生する炎症性サイトカイン（IL-12、IL-23、TNFα）等によって炎症が引き起こされ、乾癬の症状が発現します。
IL-23はヘルパーT細胞の一種であるTh17を活性化し、Th17が産生する「IL-17A」も乾癬の発症と維持に重要であると考えられています。
乾癬の重症度と治療
乾癬の重症度は皮膚の症状や状態、患者さんが感じる不便さ、等を指標に「軽症」、「中等症」、「重症」の3つに分けられています。
重症度に応じて、以下の4つの治療が単独もしくは組み合わせて行われますが、中心となるのは外用療法です。
- 外用療法（塗り薬）
- 光線療法（紫外線照射）
- 内服療法（経口薬）
- 生物学的製剤治療（注射薬）
外用療法（塗り薬）には、ステロイド外用薬や活性型ビタミンD3外用薬が用いられます。
内服療法（経口薬）には、チガソン（一般名：エトレチナート）等のビタミンA誘導体の他、免疫抑制薬やPDE4阻害薬のオテズラ（一般名：アプレミラスト）が重症度に応じて使用されます。
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オテズラ（アプレミラスト）の作用機序【乾癬/ベーチェット病】
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そして生物学的製剤治療は基本的には、以下のような患者さんにしか使用することができません。
- 外用療法、光線療法、内服療法で改善しない患者さん
- 乾癬性関節炎で痛みが激しい患者さん
- 乾癬性紅皮症や膿疱性乾癬等の重症な患者さん
また、生物学的製剤治療は日本皮膚科学会で定められた病院でのみ治療ができます。
強直性脊椎炎とは
強直性脊椎炎は原因不明のリウマチ性疾患とされており、指定難病の一つです。
関節リウマチは手足の小さな関節から発生するにに対し、強直性脊椎炎は比較的大きな関節（股、膝、足、肩など）に起こることがあります。
原因は不明ですが、乾癬と同様、Th17が産生する「IL-17A」が発症に重要であると考えられています。
治療薬としては、NSAIDsを基本としますが、無効な場合にはレミケードやヒュミラといった抗TNFα抗体薬（生物学的製剤）が使用されます。
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【関節リウマチ】生物学的製剤の作用機序・副作用・特徴のまとめ
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しかし、上記も無効な場合、有効な薬剤はありませんでした。
今回ご紹介するトルツは抗リウマチ薬で治療歴のない強直性脊椎炎患者さんを対象にした臨床試験で治療効果が認められています。1)
1)COAST-V試験：Lancet. 2018 Dec 8;392(10163):2441-2451.
トルツ（イキセキズマブ）の作用機序
トルツは、Th17（ヘルパーT細胞の一種）が産生する「IL-17A」を選択的に阻害するモノクローナル抗体薬です。
IL-17Aの作用が抑制されることで、炎症を抑え、乾癬や強直性脊椎炎の症状が改善すると考えられます。
あとがき
同様の作用機序を有する薬剤としてはコセンティクス（一般名：セクキヌマブ）があり、既に強直性脊椎炎の適応拡大が承認されています。
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コセンティクス（セクキヌマブ）の作用機序【乾癬/強直性脊椎炎】
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その他の生物学的製剤については以下の記事をご覧ください。
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【乾癬】生物学的製剤の一覧と作用機序/特徴のまとめ
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以上、今回は乾癬・強直性脊椎炎とトルツ（一般名：イキセキズマブ）の作用機序についてご紹介しました。
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