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2023年9月25日、「全身型重症筋無力症」を対象疾患とするリスティーゴ皮下注（ロザノリキシズマブ）が承認されました
ユーシービージャパン｜ニュースリリース
基本情報
| 製品名 | リスティーゴ皮下注280mg |
| 一般名 | ロザノリキシズマブ（遺伝子組換え） |
| 製品名の由来 | 特になし |
| 製造販売 | ユーシービージャパン（株） |
| 効能・効果 | 全身型重症筋無力症（ステロイド剤又はステロイド剤以外の免疫抑制剤が十分に奏効しない場合に限る） |
| 用法・用量 | 1週間間隔で6回皮下注射する。 これを1サイクルとして、投与を繰り返す。（記事内参照） |
| 収載時の薬価 | 356,392円 |
| 発売日 | 2023年11月28日（HP） |
作用機序・位置付けは、同疾患で既に承認されているウィフガート（エフガルチギモド）と似ています。
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ヒフデュラ/ウィフガート（エフガルチギモド）の作用機序【重症筋無力症】
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また、同日、同位置付けで補体C5阻害薬のジルビスク皮下注（ジルコプラン）も承認されました。
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ジルビスク皮下注（ジルコプラン）の作用機序【重症筋無力症】
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シルビスクとリスティーゴは同疾患では初の皮下注投与が可能ですね！
今回は重症筋無力症とリスティーゴ（ロザノリキシズマブ）の作用機序、エビデンスについて解説していきます。
重症筋無力症とは
重症筋無力症（MG：myasthenia gravis）は難病に指定されている疾患で、神経と筋肉の境目（神経筋接合部）において、筋肉側の受容体が自己抗体（IgG）により破壊される自己免疫疾患です。
男女比は1:1.15でやや女性に多いのが特徴で、有病率は人口10万人あたり23.1人、患者数は29,210人とされています（2018年時点）。1)
症状としては、全身の筋力低下、易疲労性が出現し、特に眼瞼下垂（まぶたが下がってくる）、複視などの眼の症状をおこしやすいことが特徴です。
また、嚥下が上手く出来なくなる場合もあり、重症化すると呼吸筋の麻痺をおこし、呼吸困難を来すこともあります。
重症筋無力症の原因
通常、我々が筋肉を動かそうとする場合、神経筋接合部の運動神経の末端から「アセチルコリン」が放出され、これが筋肉の「アセチルコリン受容体」に結合することで筋肉が収縮します。
しかし、重症筋無力症の多くの患者さんでは何らかの原因でアセチルコリン受容体に対する自己抗体（AChR抗体）が産生されていることが知られています。
この自己抗体がアセチルコリン受容体に結合することで、アセチルコリンが結合できなくなってしまい、筋肉が収縮できなくなってしまいます（筋力の低下）。
その他にも、筋特異的受容体型チロシンキナーゼ（MuSK）に対する自己抗体（MuSK抗体）が原因となることも報告されています。2)
ちなみに、重症筋無力症のうち、AChR抗体陽性が約80~85%、MuSK抗体陽性は約5%とのこと2)です。ほとんどがAChR抗体陽性ですね。
重症筋無力症の治療
対症療法としてコリンエステラーゼ阻害薬が使用されることもありますが、治療の基本は免疫療法で、この病気の原因である自己抗体の産生を抑制したり、取り除く治療です。2)
第1選択は自己抗体の産生を抑制するステロイド薬、第2選択は免疫抑制薬（タクロリムス、シクロスポリン）、第3選択は免疫グロブリン静注療法または血漿交換療法です。
今回ご紹介するリスティーゴは少なくとも1剤以上（コリンエステラーゼ阻害薬、ステロイド薬、免疫抑制薬）の治療が行われている場合、その後に使用することで治療効果が期待されています！
なお、免疫グロブリン大量静注療法・血液浄化療法による症状の管理が困難な場合にはソリリス（エクリズマブ）やユルトミリス（ラブリズマブ）が使用できます。
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ユルトミリス（ラブリズマブ）の作用機序：ソリリスとの違い【PNH】
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リスティーゴ（ロザノリキシズマブ）の作用機序：抗FcRn抗体
重症筋無力症の原因とされているAChR抗体やMuSK抗体は、いずれもIgGに分類されていて、通常、細胞内に取り込まれるとリソソームによる分解を受けてしまいます。
しかし、IgGが細胞内のFcRn（胎児性Fc受容体）と結合することで、リソソームの分解が回避でき、そのまま再利用（リサイクル）することが可能です。
これをIgGの“リサイクリング”と呼んでいます。
リスティーゴはIgGのリサイクリングに関与しているFcRnを選択的に阻害するモノクローナル抗体薬です！3)
つまり、IgGとFcRnの結合が阻害され、FcRnに結合できないIgGはリサイクルできずに分解されていきます。
その結果、重症筋無力症に関与しているAChR抗体やMuSK抗体などのIgGの半減期が短縮し、症状緩和・病状進行抑制効果が得られると考えられています。
エビデンス紹介：MycaringG試験
根拠となった臨床試験をご紹介します（MycaringG試験）。4)
本試験は、少なくとも1剤以上（コリンエステラーゼ阻害薬、ステロイド薬、免疫抑制薬）の治療が行われているAChR抗体陽性またはMuSK抗体陽性の全身型重症筋無力症患者さんを対象に、リスティーゴ（7mg/kg群 or 10mg/kg群）とプラセボを比較する国際共同第Ⅲ相試験です（日本を含む）。
主要評価項目はAChR抗体の陽性例における「MG-ADLスコアのベースラインから43日目までの変化量*」とされ、結果は以下の通りでした。
| リスティーゴ 7mg/kg |
リスティーゴ 10mg/kg |
プラセボ | |
| MG-ADLスコアのベースラインから 43日目までの変化量 |
-3.37 | -3.40 | -0.78 |
| プラセボとの差： いずれもp<0.0001 |
- | ||
| MG-ADLスコアのベースラインから 43日目までの変化量（MuSK抗体陽性例） |
-7.28 | -4.16 | +2.28 |
*MG-ADLスコア：重症筋無力症の重症度を評価するスコアで、合計点数が高いほど重症
MuSK抗体陽性例のサブグループ解析においても、リスティーゴ群で改善が認められていました。
副作用
10%以上に認められる副作用として、下痢（20.7%）、頭痛（頭痛、片頭痛）（36.7%）、発熱（12.8%）などが報告されています。
また、重大な副作用として、
- 重篤な感染症（0.5%）
- 無菌性髄膜炎（0.5%）
が挙げられていますので、特に注意が必要です。
用法・用量
通常、成人にはロザノリキシズマブ（遺伝子組換え）として下表に示す用量を1週間間隔で6回皮下注射し、これを1サイクルとして、投与を繰り返します。
| 体重 | 投与量 |
| 50kg 未満 | 280mg |
| 50kg 以上 70kg 未満 | 420mg |
| 70kg 以上 100kg 未満 | 560mg |
| 100kg 以上 | 840mg |
収載時の薬価
収載時（2023年11月22日）の薬価は以下の通りです。
- リスティーゴ皮下注280mg：356,392円（1日薬価：76,370円）
算定根拠については、以下の記事で解説しています。
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【新薬：薬価収載】13製品（2023年11月22日）
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まとめ・あとがき
リスティーゴはこんな薬
- FcRnを選択的に阻害するモノクローナル抗体薬
- 自己抗体（IgG）のリサイクリングを抑制し、半減期を短縮させる
- MuSK抗体陽性の重症筋無力症に対しても効果が期待
- 週1回の皮下注投与
同様の位置付けで使用できるウィフガート（エフガルチギモド）やジルビスク（ジルコプラン）との使い分けも気になるところですね。
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ジルビスク皮下注（ジルコプラン）の作用機序【重症筋無力症】
続きを見る
以上、今回は重症筋無力症とリスティーゴ皮下注（ロザノリキシズマブ）の作用機序、エビデンスについて解説しました～！
参考資料・論文等
- 難病情報センター｜重症筋無力症（指定難病１１）
- 日本神経学会｜重症筋無力症／ランバート・イートン筋無力症候群診療ガイドライン2022
- MAbs. 2018 Oct;10(7):1111-1130.
- MycaringG試験：Lancet Neurol. 2023 May;22(5):383-394.
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