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2023年9月25日、「全身型重症筋無力症」を対象疾患とするジルビスク皮下注（ジルコプラン）が承認されました
ユーシービージャパン｜ニュースリリース
基本情報
| 製品名 | ジルビスク皮下注16.6mg/23.0mg/32.4mgシリンジ |
| 一般名 | ジルコプランナトリウム |
| 製品名の由来 | 不明 |
| 製造販売 | ユーシービージャパン（株） |
| 効能・効果 | 全身型重症筋無力症（ステロイド剤又はステロイド剤以外の免疫抑制剤が十分に奏効しない場合に限る） |
| 用法・用量 | 1日1回皮下投与する（記事内参照） |
| 収載時の薬価 | 16.6mgシリンジ：69,580円 23.0mgシリンジ：96,347円 32.4mgシリンジ：135,661円 |
| 発売日 | 2024年2月16日（HP） |
ジルビスクは15個のアミノ酸から構成される大環状ペプチドで、過剰となっている補体経路の補体C5を阻害するといった作用機序です。
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ヒフデュラ/ウィフガート（エフガルチギモド）の作用機序【重症筋無力症】
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また、同日、同位置付けで抗FcRn抗体薬のリスティーゴ皮下注（ロザノリキシズマブ）も承認されました！
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リスティーゴ皮下注（ロザノリキシズマブ）の作用機序【重症筋無力症】
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リスティーゴとジルビスクは、いずれも同疾患では初の皮下注投与が可能ですね！
ジルビスクは在宅自己注射も可能です。
今回は重症筋無力症とジルビスク（ジルコプラン）の作用機序、エビデンスについて解説していきます。
重症筋無力症とは
重症筋無力症（MG：myasthenia gravis）は難病に指定されている疾患で、神経と筋肉の境目（神経筋接合部）において、筋肉側の受容体が自己抗体（IgG）により破壊される自己免疫疾患です。
男女比は1:1.15でやや女性に多いのが特徴で、有病率は人口10万人あたり23.1人、患者数は29,210人とされています（2018年時点）。1)
症状としては、全身の筋力低下、易疲労性が出現し、特に眼瞼下垂（まぶたが下がってくる）、複視などの眼の症状をおこしやすいことが特徴です。
また、嚥下が上手く出来なくなる場合もあり、重症化すると呼吸筋の麻痺をおこし、呼吸困難を来すこともあります。
重症筋無力症の原因
通常、我々が筋肉を動かそうとする場合、神経筋接合部の運動神経の末端から「アセチルコリン」が放出され、これが筋肉の「アセチルコリン受容体」に結合することで筋肉が収縮します。
しかし、重症筋無力症の多くの患者さんでは何らかの原因でアセチルコリン受容体に対する自己抗体（AChR抗体）が産生されていることが知られています。
この自己抗体がアセチルコリン受容体に結合することで、アセチルコリンが結合できなくなってしまい、筋肉が収縮できなくなってしまいます（筋力の低下）。
重症筋無力症の治療
対症療法としてコリンエステラーゼ阻害薬が使用されることもありますが、治療の基本は免疫療法で、この病気の原因である自己抗体の産生を抑制したり、取り除く治療です。2)
第1選択は自己抗体の産生を抑制するステロイド薬、第2選択は免疫抑制薬（タクロリムス、シクロスポリン）、第3選択は免疫グロブリン静注療法または血漿交換療法です。
今回ご紹介するジルビスクは少なくとも1剤以上（コリンエステラーゼ阻害薬、ステロイド薬、免疫抑制薬）の治療が行われている場合、その後に使用することで治療効果が期待されています！
なお、免疫グロブリン大量静注療法・血液浄化療法による症状の管理が困難な場合にはソリリス（エクリズマブ）やユルトミリス（ラブリズマブ）が使用できます。
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ユルトミリス（ラブリズマブ）の作用機序：ソリリスとの違い【PNH】
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それではここから、ジルビスクが関与する「補体活性化経路」についてご紹介します。
補体活性化経路
補体（Complement）とは、生体が病原菌などを排除する際に、抗体抗原反応などを補助する免疫システムです。
補体にはいくつかの種類があり、C1～C9で表されます。
詳細は割愛しますが、免疫が活性化する際に、「レクチン経路」、「古典的経路」、「第二経路」と呼ばれる経路によって、補体の「C3」が産生・活性化されます。
この補体C3は、補体C5を「C5a」と「C5b」に分解します。
重症筋無力症では、自己抗体が大量に産生されている状態のため、体内の免疫反応が活性化されています。それに伴い、補体活性化経路も過剰に活性化されている状態です。
そのため、補体C5aやC5bによって、様々な炎症反応や神経筋接合部の筋肉側の細胞破壊が引き起こされ、歩行しづらい、話しづらい、飲みこみづらい、呼吸しづらいといった深刻な症状を呈してしまいます。
また補体C5bは、その後も補体C6と複合体を形成し、いくつかの反応を引き起こした後に、細胞破壊も引き起こします。
ジルビスク（ジルコプラン）の作用機序：補体C5阻害薬
ジルビスクの有効成分であるジルコプランは、15個のアミノ酸から構成される大環状ペプチドで、主に補体C5を阻害します。
補体C5が阻害されることでC5aとC5bの分解が抑制され、過剰な炎症反応を抑制できるため、重症筋無力症に対して効果が期待されています。3)
また、補体C5bと補体C6の複合体形成段階も阻害することで、その後の細胞破壊も抑制できると考えられています。3)
作用機序的にはソリリス（エクリズマブ）やユルトミリス（ラブリズマブ）と同様ですね。
エビデンス紹介：RAISE試験
根拠となった臨床試験をご紹介します（RAISE試験）。4)
本試験は、少なくとも1剤以上（コリンエステラーゼ阻害薬、ステロイド薬、免疫抑制薬）の治療が行われているAChR抗体陽性の全身型重症筋無力症患者さんを対象に、ジルビスクとプラセボを比較する国際共同第Ⅲ相試験です（日本を含む）。
主要評価項目はAChR抗体の陽性例における「MG-ADLスコアのベースラインからの変化量*」とされ、結果は以下の通りでした。
| ジルビスク | プラセボ | |
| MG-ADLスコアの ベースラインからの変化量 |
-4.39 | -2.30 |
| p=0.0004 | ||
*MG-ADLスコア：重症筋無力症の重症度を評価するスコアで、合計点数が高いほど重症
副作用
5%以上に認められる副作用として、注射部位反応（注射部位内出血、注射部位疼痛等）（22.2%）、感染症（上気道感染、上咽頭炎、副鼻腔炎、尿路感染等）などが報告されています。
また、重大な副作用として、
- 髄膜炎菌感染症（頻度不明）
- 重篤な感染症（1.4%）
- 膵炎（0.5%）
- 重篤な過敏症（0.5%）
が挙げられていますので、特に注意が必要です。
用法・用量、在宅自己注射
通常、成人にはジルコプランとして下表に示す用量を1日1回皮下投与します。
中医協総会では、在宅自己注射指導管理料の対象薬剤とすることも了承されましたので、2023年11月22日より在宅自己注射が可能です。
なお、個人宅無料配送サービスも開始したとのことです。
収載時の薬価
収載時（2023年11月22日）の薬価は以下の通りです。
- ジルビスク皮下注16.6mgシリンジ：69,580円
- ジルビスク皮下注23.0mgシリンジ：96,347円
- ジルビスク皮下注32.4mgシリンジ：135,661円
算定根拠については、以下の記事で解説しています。
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【新薬：薬価収載】13製品（2023年11月22日）
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まとめ・あとがき
ジルビスクはこんな薬
- 15個のアミノ酸から構成される大環状ペプチドで、主に補体C5を阻害する
- C5aとC5bの分解が抑制され、過剰な炎症反応を抑制する
- 1日1回皮下注投与（自己注射可能）
同様の位置付けで使用できるウィフガート（エフガルチギモド）との使い分けも気になるところですね。
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ヒフデュラ/ウィフガート（エフガルチギモド）の作用機序【重症筋無力症】
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以上、今回は重症筋無力症とジルビスク皮下注（ジルコプラン）の作用機序、エビデンスについて解説しました～！
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