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2026年11月9日、厚生労働省の薬事審議会再生医療等製品・生物由来技術部会にて、「異染性白質ジストロフィー（MLD）」を対象疾患とするリブメルディ点滴静注（一般名：アチダルサゲン オートテムセル）の承認が了承されました！
なお、条件及び期限付き承認への該当性は「非該当」とされ、通常承認される見込みです。
現時点では未承認のためご注意ください。
基本情報
| 製品名 | リブメルディ点滴静注 |
| 一般名 | アチダルサゲン オートテムセル （開発コード：OTL-200） |
| 製造販売 | 協和キリン（株） |
| 効能・効果 | 以下の異染性白質ジストロフィー（MLD） ▶臨床所見発現前の後期乳児型（PSLI）のMLD ▶臨床所見発現前の早期若年型（PSEJ）のMLD ▶臨床所見発現後早期の早期若年型（ESEJ）のMLD |
| 用法・用量 | 静脈内に単回投与？ （前処置としてブスルファン等の投与を行う） |
| 収載時の薬価 | |
| 発売日 |
承認条件（部会了承時点）
- 国内での治験症例がないことから、製造販売後、一定の症例に係るデータが蓄積されるまでの間、全症例を対象に使用成績調査を実施すること。
- 異染性白質ジストロフィーに関する十分な知識及び経験を有する医師が、関係学会との協力により作成された適正使用指針の周知、講習の実施等の必要な措置を講じること。
リブメルディは、患者さん自身の造血幹細胞（CD34陽性細胞）に遺伝子組換えレンチウイルスベクターを用いて正常な酵素遺伝子を導入した「自家造血幹細胞遺伝子治療（再生医療等製品）」で、1回の静脈内投与で治療が完結します！
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なお、海外では欧州で2020年12月、英国で2021年1月（製品名：Libmeldy）、米国で2024年3月（製品名：Lenmeldy）に既に承認されています。
今回は異染性白質ジストロフィー（MLD）とリブメルディ（アチダルサゲン オートテムセル）の作用機序・特徴について解説します。
ぺんぎん薬剤師先生が参画！
異染性白質ジストロフィー（MLD）とは
異染性白質ジストロフィー（MLD：Metachromatic Leukodystrophy）は、急速かつ不可逆的に進行して最終的に生命を脅かす遺伝性神経代謝疾患（ライソゾーム病の一種）です。1)
文献情報では、出生10万人に約1人の割合で発症するとされている希少疾患（指定難病19：ライソゾーム病）です。
神経細胞の軸索の周りには、電気信号を素早く伝えるための「髄鞘（ミエリン）」と呼ばれる絶縁体のような膜が存在しています。
MLDでは、この髄鞘が壊れて脱落してしまう「脱髄」が脳（大脳白質）や末梢神経で引き起こされ、重篤な神経障害や発達退行が現れます。
MLDの原因：ARSA酵素の欠損とスルファチドの蓄積
MLDは、ライソゾーム酵素の一種である「アリルスルファターゼA（ARSA）」をコードする遺伝子の異常・変異（常染色体潜性遺伝［劣性遺伝］）が原因となって発症します。1)
ARSA遺伝子が正常な場合、正常なARSA酵素が合成され、髄鞘（ミエリン）の構成成分である糖脂質の「スルファチド」を分解・代謝することで、神経系が正常に保たれます。
しかし、MLDではARSA遺伝子の異常によってARSA酵素の活性が低下・欠損しているため、スルファチドが分解されずに中枢神経系（脳・脊髄）や末梢神経系に異常蓄積してしまいます。
その結果、髄鞘が破壊される脱髄、神経変性、脳萎縮などが進行し、運動機能や認知機能が急速に失われてしまいます。
用語解説・病型分類
MLDは発症年齢や進行速度によって、主に以下の3つの病型に分類されます。1)
- 後期乳児型（LI：Late Infantile）：生後30か月（2歳半）頃までに発症する最も重篤なタイプ。新生児期〜乳児期前半の発育は正常であるものの、乳児期の後半に入ると急速に歩行能力や言語能力を失い、周囲との関係構築が困難になる。
- 若年型（Juvenile）：30か月〜16歳頃に発症するタイプ。特に6歳未満で発症するものを「早期若年型（EJ：Early Juvenile）」と呼ぶことがある。
- 成人型（Adult）：16歳以降に精神症状や認知機能低下などで発症し、比較的緩徐に進行するタイプ。
※リブメルディの対象は、「臨床所見発現前の後期乳児型（PSLI）」「臨床所見発現前の早期若年型（PSEJ）」「臨床所見発現後早期の早期若年型（ESEJ）」の3つです（PS：Pre-symptomatic、ES：Early-symptomatic）。
MLDの予後とこれまでの治療
MLDに罹患している小児は、病状の進行に伴い最終的に寝たきりの状態となり、24時間体制の集中ケアが必要となる場合があります。
特に重篤なタイプでは、多くの患者さんが症状発現から5年以内に亡くなるとされています。
これまで日本国内では、一部の患者さんに対して同種造血幹細胞移植が試みられることはあったものの、支持療法（対症療法）や終末期ケア以外にMLDに対する承認された治療法はなく、根本的な治療選択肢の登場が強く望まれていました。
リブメルディの治療概念：自家造血幹細胞遺伝子治療
リブメルディは、患者さん自身の造血幹細胞（CD34陽性細胞）を取り出して遺伝子改変を行った後に体内に戻す「自家造血幹細胞遺伝子治療（ex vivo遺伝子治療）」に分類される再生医療等製品です。
step
1患者さんの造血幹細胞（CD34陽性細胞）を採取する
まず、患者さん自身の末梢血から血液成分採取（アフェレーシス）によって、様々な血液細胞や免疫細胞の元となる「CD34陽性細胞（造血幹・前駆細胞）」を取り出します（下図の①）。
step
2レンチウイルスベクターで正常なARSA遺伝子を導入する
採取したCD34陽性細胞に対し、体外（ex vivo）で「遺伝子組換えレンチウイルスベクター」を用いて、正常なアリルスルファターゼA（ARSA）をコードする遺伝子を導入します（下図の②）。
step
3培養・増殖させた後、静脈内に単回投与する
ARSA遺伝子が導入されたCD34陽性細胞を培養・増殖させて製剤化（下図の③）し、患者さんの静脈内に単回投与します（下図の④）。
なお、リブメルディを患者さんの体内に投与する前には、投与したCD34陽性細胞が骨髄にしっかりと定着（生着）できるようにするための「前処置（骨髄破壊的前処置）」として、アルキル化薬のブスルファン等が投与されます。
リブメルディ（アチダルサゲン オートテムセル）の作用機序
静脈内に投与されたリブメルディ（ARSA遺伝子導入CD34陽性細胞）は、血液の流れに乗って骨髄等の造血組織に移行し、生着・分化します。
また、造血幹細胞から分化した単球などの一部は、血液脳関門（BBB）を通過して中枢神経系（脳）へ移行し、脳内の免疫担当細胞であるミクログリア様細胞などに分化します。2)
こうして全身や脳・末梢神経系に定着・分化した細胞が、導入された遺伝子をもとに正常なARSA酵素を持続的に産生・分泌します。
分泌されたARSA酵素は、周囲の神経細胞や髄鞘を作るグリア細胞（オリゴデンドロサイトやシュワン細胞）に取り込まれ（クロスコレクション：交差補正）、細胞内に蓄積したスルファチドを分解します！
その結果、脳及び末梢神経系における脱髄、神経変性、萎縮等を予防又は遅延させることが期待されています。2)
エビデンス紹介：海外臨床試験
根拠となった海外臨床試験では、早期発症型MLD（PSLI、PSEJ、ESEJ）の患児を対象に、リブメルディ単回静脈内投与の有効性と安全性が検討されました。2-3)
未治療の自然歴コホートと比較した結果、リブメルディ投与群では末梢血および脳脊髄液（CSF）中のARSA活性が正常範囲以上に速やかに回復・維持され、重度運動障害のない生存期間（GMFMスコア等に基づく評価）や全生存率の大幅な改善が認められていました！
特に、症状が発現する前（PSLI、PSEJ）に投与された患児では、多くの症例で年齢相応の正常に近い運動発達や認知機能の維持が確認されています。2-3)
副作用・注意点
後日更新予定です。
本治療では、リブメルディ投与前に行う前処置（ブスルファン投与）に伴う副作用として、
- 発熱性好中球減少症、血球減少（骨髄抑制）
- 口内炎、粘膜炎
- 肝中心静脈閉塞症（VOD）／類洞閉塞症候群（SOS）
- 感染症
などが認められることがあるため、造血幹細胞移植や遺伝子治療に精通した医療機関での厳重な管理が必要です。
用法・用量
患者さん自身の末梢血由来CD34陽性細胞にARSA遺伝子を導入した本品を、前処置（ブスルファン等）施行後に静脈内に単回投与します。
本品は単回投与で治療が完結します（再投与は行いません）。
収載時の薬価
現時点では薬価未収載です。
参考までに、海外（米国・欧州）では1患者あたり数億円規模の価格が設定されており、国内でも類薬のエレビジス（約3億497万円）やゾルゲンスマ（約1億6,707万円）と並ぶ高額な薬価になることが予想されます。
まとめ・あとがき
リブメルディはこんな薬
- 国内初の異染性白質ジストロフィー（MLD）に対する自家造血幹細胞遺伝子治療（再生医療等製品）
- 患者自身のCD34陽性細胞にレンチウイルスベクターで正常なARSA遺伝子を導入
- 単回の静脈内投与で骨髄等に生着・分化し、ARSA酵素を持続分泌してスルファチドを分解
- 臨床所見発現前の後期乳児型（PSLI）・早期若年型（PSEJ）、および発現後早期の早期若年型（ESEJ）が対象
これまで国内では支持療法や終末期ケア以外に承認された治療法が存在しなかった異染性白質ジストロフィー（MLD）において、単回投与で疾患の進行を予防・遅延できるリブメルディの登場は非常に大きな希望となります。
特に、発症前・発症早期での投与が高い有効性をもたらすことから、今後は新生児マススクリーニングや早期診断体制の整備・普及も重要なカギになってきそうですね。
以上、今回は異染性白質ジストロフィー（MLD）と、リブメルディ点滴静注（アチダルサゲン オートテムセル）の作用機序・特徴についてご紹介しました！
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