民間医療保険の必要性は？加入前に知っておくべき公的医療保険（社会保障等）とは

今回の記事では医療保険（民間）に加入すべきか、すべきでないか迷ってるキミのために、公的医療保険の概要について解説していくで！

 

 

まぁよくあるネットの記事では「医療保険なんていらん！！」って書いてあったり、「絶対いる！」って書いてあったりするんやけど・・・実際は明確な答えなんてないんよ・・・。

 

 

ただ、キミが置かれている状況で

• どれくらいが公的医療保険でカバー可能か？
• カバーされない部分はどこからか？

といった点は知っておいて欲しい。

 

その上で記事の最後にワイの考えを提示するからな。キミの参考にして貰えたら嬉しいで～♪

 

公的医療保険（健康保険・高額療養費制度など）とは？

日本は国民皆保険制度やから、全国民が公的医療保険の対象や。

 

自営業・フリーランス、公務員、サラリーマンによって種類は異なる（国民健康保険、共済組合、健康保険etc）んやけど、医療費負担に関しては中身はほぼ変わらん。

 

今回の記事ではサラリーマンの健康保険を例に解説していくけど、病気やケガ等に関係する医療費については自己負担が2～3割なんや。

年齢	自己負担割合
小学校入学前	2割
小学校入学以後70歳未満	3割
70歳以上	2割 （現役並み所得者は3割）

※75歳以上は後期高齢者医療制度で原則１割負担（2022年から所得に応じて2割負担の場合も）

 

 

極端な例やけど、キミが怪我で入院した場合、入院費と治療費と薬代で100万円やったとするで。その場合でも窓口で支払うお金は3割の30万円でええわけや。かなりお得！！

 

でも・・・・・

30万円ってキツくない・・・？

 

そんな時に、併せて利用できるのが高額療養費制度と呼ばれるもので、これは月の医療費の上限が決められてるんよ。

 

高額療養費制度と限度額適用認定証

高額療養費制度も公的医療保険の一つや。これは医療費の負担が大きくならないよう、その人の年収・所得に応じて上限が設定されとる。

 

つまり、がんを含め、どんな病気や怪我であっても月の医療費限度額を確認することが可能なんや。これはかなりの目安になるから、是非要チェックやで！

 

詳しくは下表に示してるけど、一般的なサラリーマン（年収目安370～770万円）の場合、月の医療費の上限（自己負担限度額）は8～9万円程になるよ。多数回該当については後述するで！

 

＜70歳未満の場合＞

所得区分※	自己負担限度額	多数回該当※2
年収の目安：約1,160万円～	252,600円＋ (総医療費－842,000円)×1％	140,100円
年収の目安：約770万～1,160万円	167,400円＋ (総医療費－558,000円)×1％	93,000円
年収の目安：約370万～770万円	80,100円＋ (総医療費－267,000円)×1％	44,400円
年収の目安：約210万円以下	57,600円	44,400円
住民税の非課税者等	35,400円	24,600円

※　所得区分は健保なら標準報酬月額、国保なら年間所得を基に決められていますが、ここでは年収の目安のみ提示
※2　直近1年間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合の4回目から多数回該当が適用される

 

例えば、さっきの例やけど、医療費が100万円やった場合、窓口の支払いは3割の30万円やったよな。

年収370～770万円のサラリーマンの場合、高額療養費制度を利用すれば、自己負担限度額は87,430円や。

• 80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×0.01＝87,430円

 

つまり、一旦は30万円を窓口で支払う必要があるんやけど、後日、高額療養費制度の申請をすれば212,570円（30万円－87,430円）は返金されるんやで！

 

 

 

医療費負担が毎月継続して発生する場合、その負担を軽減するために「多数回該当」というものが設定されとるんや。

直近1年間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目以降は「多数回該当」になって、限度額がかなーーーーり下がるんよ。

 

さっきの表を見てくれたら分かるけど、年収370～770万円のサラリーマンの場合、多数回該当になると限度額は「44,400円」や。

 

仮に医療費100万円が半年間続く場合でも、自己負担額は以下ってことになるな。

• 最初の3か月：87,430円×3
• 4～6か月目：44,400円×3
• ⇒合計で395,490円

 

もちろん、年度内に支払った医療費は医療費控除の対象になるからな。年間自己負担額が10万円を超える場合には忘れず申告するように！

医療費控除ってなんや？対象と節税効果を解説するで

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健保独自の付加給付も確認

高額療養費制度＋多数回該当でもやっぱり医療費高いなぁ・・・。

 

 

これはサラリーマン全員が利用できるわけじゃないんやけど、加入してる健康保険組合によっては独自の「付加給付」があるんや。

 

例えば、調べた中ではこんな感じやったで。（付加給付の一部負担還元金上限）

 

概ね20,000～25,000円を上限としとるところが多い印象やったな！

 

医療費が月にどれだけかかったとしても、上限がこの値段や。付加給付2万円が上限なら、どんな病気・怪我であっても年間医療費MAX24万円やしな。めちゃお得。

 

が、こういった付加給付が一切ない健康保険組合もある。

 

まずはキミの会社の健康保険組合のHPで付加給付がどれくらいあるか確認してみてや～！

 

医療費助成制度（難病・小児慢性特定疾病）など

あとはレアやけど、他にも公的なものとして、以下の制度が用意されとる。

 

一例として難病医療費助成制度では、月の医療費の上限が下表のように定められとるよ。小児慢性特定疾病の場合もほぼ同じかな。

＜難病医療費助成制度の自己負担上限額（月額）＞

階層区分	階層区分の基準	一般	高額かつ長期※	人工呼吸器等 装着者
低所得1	区市町村民税非課税（世帯）、 かつ本人年収80万以下	2,500円	2,500円	1,000円
低所得2	区市町村民税非課税（世帯）、 かつ本人年収80万超	5,000円	5,000円	1,000円
一般所得1	区市町村民税課税以上 7.1万円未満	10,000円	5,000円	1,000円
一般所得2	区市町村民税7.1万円以上 25.1万円未満	20,000円	10,000円	1,000円
上位所得	区市町村民税25.1万円以上	30,000円	20,000円	1,000円

※「高額かつ長期」とは、難病の医療費助成を受け始めてから後、月ごとの医療費総額（10割）が5万円を超える月が年6回以上あること

【出典】東京都福祉保健局｜難病医療費助成の助成内容

 

疾患は限定されるけど、該当する疾患があれば高額療養費制度や健保の付加給付よりも上限額が低く設定されてるのが特徴やな。

 

難病医療費助成制度の対象疾病については、各自治体によって若干異なるから、キミが住んでいる都道府県のHPに行けば書いてあるよ！例えば、東京都では独自に8疾病追加しとる。

• 東京都：対象疾病のご案内
• 愛知県：難病法に基づく特定医療費助成制度について
• 大阪府：難病に係る医療費助成制度（難病法に基づく制度）
• 福岡県：難病医療費助成制度について

 

 

健康保険の対象外｜差額ベッド・食事・保険適応外・先進医療

ここまでは公的医療保険や健保独自の制度によって保障される内容について解説してきたけど、対象となるのは全て「保険診療」の部分だけなんよ。保険診療外については、高額療養費や健保の付加給付も対象外やねん・・・。

 

保険診療外部分の費用についてはおおよそこんなもんが該当するで。

 

 

なので、もし入院した時には保険診療以外にも1日平均で5,000～10,000円くらいかかると想定しておくのがええで！

 

ちなみに、加入しとる健康保険組合によっては差額ベッド代の何割かを補助してくれる場合もあるよ。例えば、トヨタ販売連合健康保険組合では条件がいくつかあるけど、80%補助してくれる。

 

働けなくなった場合には傷病手当金

怪我・病気で入院してしまって、その間働けなくなった場合（収入が減った場合）には健康保険から「傷病手当金」ってゆーもんが給付されるんよ。

ちなみにコレはサラリーマンや公務員の加入している健康保険だけ。なので国民健康保険の自営業者や個人事業主には給付されへんのや。

 

 

病気や怪我のために会社を3日以上休んで、その間に給与が支払われない場合、4日目から給付開始やで。有給休暇等を利用して給与が支払われている場合は対象外やから注意が必要かな。

んで、気になるお値段やけど・・・・月給（正確には標準報酬日額）の約67%（3分の2）が給付される！！期間は1年半！！

 

結構貰えると思わん？？

 

1年くらい長期に渡って治療が必要で会社を休んだとしても1年半までは傷病手当金がカバーしてくれるんや。

 

あとは、キミの所属しとる健康保険組合によっては独自の給付金上乗せや期間の延長をしとる場合もあるんやで！

 

例えば、以下の健康保険組合の傷病手当金の付加給付と期間はこんな感じ。

 

 

医療費の付加給付と同様、まずはキミの会社の健康保険組合のHPで傷病手当金の独自給付がどれくらいあるか確認してみてや～！

 

医療保険加入時の考え方｜損得計算は？

ほな、民間の医療保険加入の際に考慮しておくことを解説していくで。今まで紹介してきた公的な制度をざっと一覧表にしておくよ。

制度	内容	対象者
医療費の自己負担	基本3割負担	全員
高額療養費制度	月の上限が8～9万円に（所得による）	全員
医療費の付加給付	月の上限が2～3万円に	サラリーマン・公務員 かつ健保による
医療費助成制度	月の上限が1～2万円に	対象疾患なら全員
傷病手当金	標準報酬日額の約67%が1年半給付	サラリーマン・公務員 （健保によっては上乗せ・延長）

※保険診療外（差額ベッド代、食事代等）は公的医療保険の対象外ですが、健保によっては補助してくれることもあります。

 

もしキミが怪我や病気で入院・治療が必要になった場合、各制度のイメージと正味の自己負担額はこんな感じになるで。

 

例えば、月給30万円のサラリーマンが病気・怪我で30日もしくは60日入院するとするで。月の医療費上限（保険診療）については高額療養費制度が利用できるから概ね85,000円くらいや。

差額ベッド代や食事代、その他諸々で保険診療外を1日1万円、入院中に会社を休みことになっても3分の2（約67%）は傷病手当から給付されるから、不足する給料は月給の3分の1（約33%）とするとこんな感じかな。

入院日数	30日	60日
医療費自己負担額 （高額療養費制度利用）	85,000円	170,000円
保険診療外	300,000円	600,000円
給料減少分 （2/3は傷病手当で給付）	100,000円	200,000円
正味の自己負担額	485,000円	970,000円

 

同じ病気・入院であっても、加入しとる健康保険組合の付加給付や傷病手当金の独自給付がある場合、結構変わるんよ。（下表は極端な例）

入院日数	30日	60日
医療費自己負担額 （健保付加給付：上限2万円）	20,000円	40,000円
保険診療外 （健保で50%補助）	150,000円	300,000円
給料減少分 （80%は傷病手当で給付）	60,000円	120,000円
正味の自己負担額	230,000円	460,000円

 

これらを合計した正味の自己負担額がキミにとって致命的やと感じるなら民間医療保険に入った方がええわ。民間医療保険に加入してたら、入院時に1日あたり5,000円～10,000円くらい給付されるからな。

反対に、これくらいなら貯金切り崩しでも痛くないわ、って感じるなら不要かもしれん。

 

 

と思うかもしれんけど、意外とある。ワイの身近にも何人もおる。下表は主な疾患とその平均在院日数のデータや。

 

ヘルニアで手術・入院した友人（20代）、スノボーで骨折した先輩（30代）、感染性胃腸炎で入院した知人（20代）、半月板損傷で手術・入院したワイ（20代）、脳梗塞で入院した友人（20代）、精神疾患で長期療養になった先輩（40代）、などなど、ワイの周りにも結構おるんよ。

 

年代別に平均入院日数を見たデータでも、入院する場合、どの年代でも約2週間入院しとることが分かる。

年代	平均入院日数
20歳代（n=32）	14.4日
30歳代（n=67）	13.5日
40歳代（n=112）	12.3日
50歳代（n=132）	15.2日
60歳代（n=198）	19.0日

【出典】令和元年度「生活保障に関する調査」（令和元年12月発行）｜2-5　直近の入院時の入院日数

 

 

正直、民間医療保険が必要か不要かはその人によるんよ。なので絶対に必要！不要！とは言い切れへん。

だからこそ、キミ自身の高額療養費制度の上限額や健保の付加給付、傷病手当金の上乗せ等を調べてみることをおススメするで。その上で、30日や60日入院した場合、どんだけの正味の自己負担額になりそうか試算するんや。

試算結果が貯蓄で賄えそうなら医療保険はいらんし、貯蓄で厳しそうなら医療保険に加入したらいいよ。

 

ワイの個人的な考えやけど、入院する可能性は0ではないから、最低限の保障（入院給付金5,000円＋手術給付金）で掛け捨て型の医療保険に入るのはアリやと思うとる。以下は代表的な掛け捨て型の終身医療保険やけど、30歳なら1,500円前後で加入できるしお手軽や。

 

ただ、月々1,500円やとしても、30歳から80歳まで生きるとすれば、総額90万円の保険料やから結構な額になってまう。

なので、加入前には必ずFPに相談してキミ自身の現状やライフプランをしっかり理解してから加入するようにしてな！ワイも相談してみて一番良かった保険代理店は「保険見直しラボ」や。無料で相談可能やし、もし気になる場合には利用してみてや～。

保険見直しラボの口コミ・評判は？実体験に基づくメリット・デメリットを解説

 

がん保険をプラスで検討してもOK

あとは医療保険にプラスしてがん保険に加入するのもええかもしれん。今や日本人の2人に1人はがんになるって言われてるからな。

 

もしキミの親族にがん経験者がいるなら、加入をおススメするで。例えば、母が乳がんの場合、娘の発症リスクは一般リスクの約2倍、母と姉が発症した場合、妹の発症リスクは一般リスクの約4倍になるとされとるんよ・・・。

【参考】がん研有明病院｜がんと遺伝

 

乳がんの場合、早期に発見できれば手術＋再発を抑える抗がん剤治療（1年間）やから、高額療養費制度を利用すればそこまで負担にはならん。

一方で、発見時に転移がある場合、基本的には死ぬまで抗がん剤治療が続く。乳がんのタイプにもよるけど5年～10年くらい長期になることもあるから、かなりの負担や。

 

あとは白血病の一種の慢性骨髄性白血病の場合、40歳代の発症が多いんやけど、基本的には高額な抗がん剤治療（1日薬価1～2万円の分子標的治療薬を連日服用）を一生涯続けることになる。

 

 

例えば、アクサダイレクトのがん終身保険は「抗がん剤治療給付金」として月10万円支給してくれる。アクサダイレクトの終身医療保険と組み合わせても30歳男性なら月々2,000円程からできるんや！

 

支払った医療保険料（掛け捨て型）は所得控除のうち、生命保険料控除の「介護医療保険料控除」に該当するから、年末調整で申告することによって税金が還付されるで。具体的な内容については以下の記事で解説しとるから時間あったら見てみてや～。

生命保険料控除（一般・介護・個人年金）の節税効果はどんなもんや？

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最後に：医療保険が不要な人と必要な人

以上、医療保険加入前に知っておきたい公的医療保険について解説してきたで！

 

正直、医療保険が不要か必要かなんて「答えはない」が模範解答や。だって、皆、会社も違えば収入も違うし家庭環境も違うんやもん。あと医療保険もホンマにめっちゃ数多く存在してるし、カスタマイズもかなりある。

 

 

ただ、医療保険を検討してるなら、しっかりと公的医療保険や健保の付加給付等について知っておいて欲しいと思って今回記事にしたよ。

 

加えて、ホンマに極端かつワイの偏見的な意見なんやけど・・・、最後に民間医療保険が不要な人・必要な人を挙げてみたで。

 

 

上記の世帯なら十分に貯蓄もできてるやろうし、高額療養費制度や健保の付加給付の範囲内で収まると思う。もしもの場合にも貯蓄があればダメージが少ない。

 

 

 

一方、専業主婦（夫）やひとり親世帯の場合、病気や怪我で働けなくなると途端に家計がひっ迫する。もちろん傷病手当金はあるんやけど、子供がおると教育費もあるから心もとない。

そんな世帯の場合には最低限でもいいから民間の掛け捨て型終身医療保険をおススメするわ。貯蓄が十分あればいいんやけど、そうでない場合、もしもの時のダメージが大きいからな。

 

ほな最後にまとめるで！その前にもう一回提示するけど、ざっくりこの図は覚えておいてや。

 

日本の公的医療保険は正直かなり充実しとると思う。だからと言って民間医療保険が一切不要なことはないで。

がんになれば高額な治療費が必要や。傷病手当金の1年半が過ぎたら収入無くなってまう（障害年金に移行できる場合もあるけど）。

 

 

本記事がキミの将来に少しでもお役に立てれば嬉しいでーーーー！ほなまたっ！